Resumen
España ha sido uno de los países del mundo que ha registrado un mayor impacto del COVID-19, tanto en número de contagios como de muertes, durante la primera mitad de 2020. El limitado conocimiento sobre la naturaleza del virus, la falta de una contabilidad homogénea y veraz en los diferentes países, y los distintos ritmos de evolución de la enfermedad dificultan la comparación y no permiten establecer certezas. Aun con estas cautelas, pero teniendo en cuenta la información ya disponible, pueden plantearse algunas hipótesis sobre los motivos por los que la propagación ha sido tan severa en España.
Los posibles factores explicativos, que son múltiples y complejos, apuntan a la geografía humana (alta densidad de población e intensidad de las conexiones exteriores y de la movilidad interna, sobre todo por lo que respecta a Madrid y Barcelona), a la demografía (envejecimiento) y a hábitos culturales (sociabilidad o convivencia intergeneracional), pero también a fallos del sistema de salud pública. Entre estos destacan la falta de preparación y experiencia ante pandemias en la atención primaria, las carencias hospitalarias, la mala praxis en muchas residencias de mayores, la mejorable coordinación entre administraciones y los retrasos en la adopción de medidas de distanciamiento.
Este análisis también incluye importantes aspectos positivos de la respuesta española (resiliencia social, aplicación comparativamente estricta de las medidas de distanciamiento una vez decretada, y buen desempeño del sistema sanitario fuera de las dos grandes ciudades), que acabó demostrando su efectividad para aplanar la curva de contagios en la segunda mitad de la primavera. Las conclusiones provisionales pretenden ayudar a gestionar la desescalada y prepararse para posibles segundos brotes de coronavirus o infecciones diferentes en el futuro
¿Cuántos casos, cuántas muertes?
Han pasado cinco meses desde la declaración de emergencia por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y todavía se desconocen muchos aspectos sobre el COVID-19. Su incidencia y letalidad son tan dispares y heterogéneas en cuanto a intensidad y geografía que, por ahora, no existen respuestas concluyentes y eso dificulta cualquier intento riguroso de analizar la gestión realizada por los diferentes países. Sin embargo, aunque haya tantos interrogantes abiertos sobre la naturaleza y evolución de la pandemia y sean evidentes los problemas en la contabilización comparativa de los contagios, que enseguida se comentan, ya se tienen suficientes elementos para comenzar a indagar en los posibles motivos por los que España ha sufrido tantos casos y muertes.
Según la información reportada por los propios países, España (que es el 30º país del mundo en población) se sitúa a principio de julio de 2020 en octavo lugar por número absoluto de casos, tras EEUU, Brasil, Rusia, la India, Perú, Chile y el Reino Unido.2 No obstante, teniendo en cuenta los vertiginosos desarrollos recientes del coronavirus en varios países no europeos, es muy probable que en el próximo mes descienda varias posiciones (y sea superada también por México, Pakistán, Sudáfrica, Irán, Arabia Saudí y posiblemente Bangladesh o Turquía). Si la medición de la incidencia de los casos oficialmente reconocidos se hace en términos relativos a la población, entonces España ronda al comienzo del verano el 15º lugar mundial, por detrás de varios países del Golfo Pérsico y América Latina o de EEUU, aunque siempre a la cabeza de Europa (donde sólo le superarían Luxemburgo y Suecia).
Los datos anteriores son, como se ha dicho, los oficialmente reconocidos y es imperativo tomarlos con sumo cuidado, bien por la poca transparencia demostrada en algunos países, bien por las dificultades contables objetivas que presenta una enfermedad en la que buena parte de sus contagiados presentan pocos síntomas o son asintomáticos. Además, existen enormes diferencias en la capacidad de los sistemas nacionales de salud para detectar y cuantificar los casos. Algunos (como Corea del Sur, Alemania y Dinamarca) han mostrado una mayor eficacia a la hora de identificar infectados en las fases iniciales de la epidemia, otros (como EEUU, Rusia, el Reino Unido o la misma España) han multiplicado la realización de tests a medida que se veían muy afectados, y por fin están aquellos muchos que no han podido medir ni de lejos la verdadera extensión de la pandemia. Como quiera que sea, y por muchas cautelas que se pongan en la consideración de los datos por ese desbordamiento generalizado de capacidades, no parece haber muchas dudas de que España está a la cabeza de incidencia del COVID-19 en, al menos, Europa y así lo demuestran también los primeros estudios de seroprevalencia donde, en teoría, se evitan los problemas de inframedición.3
Las dudas y falta de homogeneidad de la información oficial se producen también cuando se atiende al número de fallecimientos, un indicador que lógicamente se ha tendido a considerar como más relevante para analizar el impacto real de la enfermedad.4 Ahí, y de acuerdo siempre a los registros oficiales, España aparecía a principios de julio en séptimo lugar del mundo por número absoluto de muertes (debajo de seis países más poblados, como son EEUU, Brasil, el Reino Unido, Italia, Francia y México). Cuando la contabilización se realiza en términos relativos a la población, y una vez descontados los micro Estados, entonces quedaría sólo por detrás de Bélgica y el Reino Unido. De nuevo aquí, como pasa con el número de casos, las dificultades para recabar la información quitan fiabilidad a la comparativa internacional de letalidad. Una medición alternativa a la de los registros oficiales consiste en tomar como indicador proxy la diferencia entre los fallecimientos totales producidos y los esperados en base a las tendencias históricas en el mismo período. Esos contrastes muestran la escasa fiabilidad de la información oficial reportada en algunos países asiáticos o latinoamericanos (en ciertos casos, apenas se recoge el 15% del exceso de muertes realmente producidas). En otros, como podría ser China, el problema no es tanto de baja capacidad para gestionar los registros sino de opacidad.
En los países occidentales la veracidad de los datos es mayor. En algunos de ellos, como Bélgica y Alemania, se contabilizan incluso los casos sospechosos, por lo que sus datos oficiales y el exceso de fallecimientos con respecto a la media histórica se acercan mucho. En otros donde sólo se consideran afectados por COVID-19 las personas que han dado positivo en un test PCR o similar, como España, Italia y el Reino Unido, el número reportado de muertes por la enfermedad se queda en el entorno del 60% del aumento total de mortalidad. Así, por lo que respecta a España, en el período marzo-junio de 2020 se certificaron algo más de 28.000 muertes por coronavirus, mientras que el sistema de monitorización del Instituto de Salud Carlos III (véase Figura 1) registró un exceso de 43.000, que el Instituto Nacional de Estadística eleva hasta 48.000.
Estos intentos para controlar la infracontabilidad son todavía provisionales y variarán conforme se actualicen registros y siga evolucionando la enfermedad, sobre todo fuera de los Estados occidentales. En las mediciones actualmente disponibles ya hay varios países latinoamericanos (Perú y Ecuador) claramente por encima de España pero, si se restringe la comparación a los casos en Europa, entonces España y el Reino Unido encabezan el exceso de mortalidad real per cápita, seguidos, por este orden, de Italia, Bélgica, los Países Bajos, Suecia, Suiza y Francia.5 En suma, todos los datos disponibles apuntan a que España ha sido uno de los países de Europa, y a comienzo del verano también del mundo, con mayor incidencia. ¿Cuáles son los motivos que le llevan a situarse tan arriba en los ránkings de casos y fallecimientos por el virus?
Miguel Otero-Iglesias, Ignacio Molina y José Pablo Martínez
Real Instituto Elcano | @miotei, @_ignaciomolina y @jpmromera
1 Parte de este texto, que ahora se ha ampliado y actualizado, se publicó en las primeras secciones del documento colectivo de Charles Powell, Ignacio Molina y José Pablo Martínez (coords.), España y la crisis del coronavirus: una reflexión estratégica en contexto europeo e internacional, Real Instituto Elcano, Madrid, junio. Los autores agradecen en particular las aportaciones de Carmen González Enríquez que se reflejan en varios pasajes de este análisis.
2 En este análisis se usa como fuente de los datos oficiales los ofrecidos por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC), que es una agencia de la UE.
3 Véase el trabajo comparativo, desarrollado por científicos del Imperial College de Londres, que calcula los porcentajes reales de población contagiada en una muestra de países europeos: España, con un 5,5% de población contagiada queda sólo por detrás de Bélgica (8%), y por delante del Reino Unido (5,1%), Italia (4,6%), Suecia (3,7%), Francia (3,4%) y Alemania (0,9%). El estudio oficial español de seroprevalencia, realizado a partir de una amplia muestra, arroja un resultado final del 5% de inmunidad (véase el artículo en The Lancet). Estos datos implican que se habrían infectado unos 2,5 millones de personas en España, cuando los casos oficialmente detectados rondan sólo los 300.000.
4 El dato de fallecimientos es más relevante que el de contagios no sólo por el drama humano que supone sino porque permite valorar algo mejor la gestión de la pandemia. Al fin y al cabo, una gran cantidad de infectados, cuyo tratamiento pudiera ser digerido por el sistema nacional de salud, ayudaría a alcanzar gradualmente la llamada ‘inmunidad de rebaño’. Ningún país ha asumido tal estrategia, pero, aun así, muchos casos y pocas muertes sería un indicador de eficacia sanitaria. No hay, en cambio, posibles dimensiones positivas de una mortalidad elevada.
5 Medios como el New York Times, el Financial Times y El País realizan un seguimiento comparado de qué países recogen con más o menos precisión la realidad. Para Europa, destaca la información proporcionada por la red EuroMoMo (European Mortality Monitoring) que es un sistema que trata de detectar excesos de mortalidad diaria en colaboración con los gobiernos de 24 Estados, el ECDC y la OMS.
Trabajos de limpieza y desinfección de la vía pública. Fotografía: Manuel (@manueljota)
