En el 2000, las Naciones Unidas establecieron los Objetivos para el Desarrollo en el Milenio con la intención de reducir la extrema pobreza un 50% en el 2015. La Comisión de Macroeconomía y Salud, organizada por el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS), estableció tres grupos de enfermedades para conceptualizar su plan: en primer lugar, dolencias propias de países desarrollados con inversión adecuada en investigación, como la hepatitis, las enfermedades cardiovasculares o la diabetes. En segundo término, las tres grandes pandemias, malaria, tuberculosis y SIDA, que serían rescatadas por el Fondo Global, creado en 2002. En tercer lugar, las enfermedades tropicales desatendidas, propias de países en desarrollo y comunidades sin influencia política donde la inversión en su investigación y control era muy inferior a su impacto social y que podrían obstaculizar el logro de los Objetivos, precisando una respuesta inmediata.
Donde hay pobreza hay enfermedad, perpetuando un círculo vicioso.
Las enfermedades tropicales desatendidas (ETD), también llamadas olvidadas, están causadas por parásitos, bacterias, hongos y virus, a menudo transmitidas por insectos o caracoles en áreas rurales o deprimidas, carentes de saneamiento medioambiental. Entre ellas se cuentan la enfermedad del sueño, la enfermedad de Chagas, la leishmaniasis, la filariasis, la oncocercosis, la esquistosomiasis, el tracoma, etc., patologías que carecen de vacuna pero que en muchos casos disponen de tratamiento. Son dolencias propias de zonas bioclimáticas tropicales, subtropicales y áridas, lo que les da el nombre genérico de tropicales, precisamente las áreas donde se localizan los 123 países más pobres del planeta y, sobre todo, en sus regiones más deprimidas y remotas. Es imposible disociar los conceptos de enfermedad tropical y pobreza, por esto otros prefieren llamarlas enfermedades de la pobreza. En cualquier caso, causan más de medio millón de muertes anuales, tienen gran impacto económico, discriminan al individuo e impiden el desarrollo social. Donde hay pobreza hay enfermedad, perpetuando un círculo vicioso.
La lista inicial de la OMS de 13 ETD en 2005 se ha ampliado a 20, las últimas incorporadas son el dengue y las mordeduras por serpientes, con más de 100.000 muertes anuales ante el desinterés de la industria farmacéutica. La OMS define cinco categorías de intervención contra las ETD: medicamentos orales para su prevención en grandes poblaciones en riesgo o, en su ausencia, tratamiento precoz de los enfermos; control de los vectores de transmisión; acceso al agua-saneamiento-higiene; y salud veterinaria.
Hay enfermedades desatendidas que disponen de medicamentos preventivos por lo que los programas de control se orientan a su administración masiva para bloquear su transmisión. En otros casos, no se dispone de fármacos preventivos, pero tampoco curativos que sean efectivos y seguros en caso de enfermedad, o no son asequibles, aspectos todos que interesan a la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi, por sus siglas en inglés), una fundación sin ánimo de lucro. El modelo de DNDi, merecedor del premio Princesa de Asturias de Cooperación Internacional 2023, reúne a investigadores de los países endémicos con los de instituciones internacionales estableciendo redes colaborativas consolidadas durante dos décadas y, si ha lugar, con inclusión de la industria farmacéutica.
En este último caso, antes de empezar, se firman convenios de colaboración para que, si llegara un fármaco a ser de uso público, las ganancias sean limitadas para permitir su acceso. En contrapartida, DNDi y sus redes ayudan a identificar las prioridades en las que invertir y establecen una colaboración de largo recorrido que va desde la fase de cribado de moléculas y las etapas preclínicas capitaneadas por los investigadores de los laboratorios farmacéuticos, hasta los ensayos clínicos con los enfermos en los países endémicos. En esta fase el liderazgo pasa a los expertos en el terreno y se libera de esa responsabilidad al laboratorio, siempre garantizando el máximo rigor ético y científico. La meta final es facilitar la aprobación, registro y acceso del fármaco en los países endémicos. Con esta manera de entender la investigación, en los primeros 20 años se han logrado 13 tratamientos para enfermedades de la pobreza y se esperan otros 15 antes de 2030.
(…) la concertación internacional frente a estas enfermedades ha logrado en los últimos 10 años que 500 millones de personas no precisen ya de los programas de control de ETD.
Volviendo al contexto general, la concertación internacional frente a estas enfermedades ha logrado en los últimos 10 años que 500 millones de personas no precisen ya de los programas de control de ETD. Algunas de esas patologías se han eliminado como problema de salud pública en 40 países, como es el caso de la filariasis linfática en 16 países, el tracoma en nueve, la oncocercosis en cuatro países americanos y la leishmaniasis en el sudeste asiático, la lepra ha sido eliminada como problema sanitario en los países altamente endémicos, con una reducción del 2-3% anual, y la poliomielitis salvaje ha sido erradicada de África. La incidencia de la enfermedad por el gusano de Guinea se ha reducido a 27 casos en 2022, en la práctica se pretende que sea la próxima enfermedad erradicada del planeta (es decir, la interrupción total de la transmisión, lo que hasta la fecha sólo se ha conseguido con la viruela). Sin embargo, la pandemia por el COVID-19 ha paralizado los programas y uno de sus donantes principales ha retirado su ayuda de 200 millones de libras para las ETD. Sus efectos están en evaluación.
Una amenaza adicional muy grave e insoslayable es la denominada la “Gran Aceleración”, causada por el crecimiento poblacional y sus actividades inherentes, con una incidencia asimétrica y muy superior en los países en vías de desarrollo, ajenos a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), que domina la economía y el consumo mundial, pero también las emisiones de carbono, desestabilizadores del clima global. Tres de los cinco “límites planetarios” establecidos por Rockström y Streffen como punto límite de la habitabilidad del planeta se han traspasado ya.
La firma en 2016 del Acuerdo de París abogaba por un incremento máximo de la temperatura media global inferior a 2°C sobre los niveles preindustriales. En este momento, la subida de 1,3°C es irreversible y parece que imparable, y ese aumento tiene consecuencias inmediatas en la salud, por su efecto directo en episodios de violencia armada y aumento de la malnutrición, y también porque afecta a la expansión de las ETD por la colonización de nuevas áreas, no sólo en las zonas tropicales, sino que también en otras templadas. Es el caso de Aedes albopictus, el mosquito tigre transmisor de chikungunya, dengue, Zika y fiebre amarilla, que ha saltado de su ámbito asiático para implantarse de forma estable en el sur de Europa, incluida España.
Por otra parte, el deterioro medioambiental fuerza a los animales silvestres –que pueden ser reservorios de patógenos potenciales– a aproximarse al hábitat humano en busca de alimentos. En este caso, si los microorganismos saltan la barrera animal y alcanzan al humano, se propicia la aparición de nuevas zoonosis. Se considera que el 60% de las enfermedades emergentes son zoonosis que surgieron del medio tropical.
En este contexto de una nueva era, el Antropoceno, las Naciones Unidas han formulado una nueva estrategia que atiende las necesidades del individuo, de la sociedad y del planeta como un todo, para lo que ha establecido los denominados Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), para el periodo 2015-2030. Se trata de un salto significativo en cómo entender la pobreza y el bienestar integral mediante un planteamiento transversal de sostenibilidad, universalidad y justicia, coincidente con la agenda de las ETD.
Dentro de los 17 ODS, el objetivo 3.3 menciona explícitamente la erradicación o eliminación de las ETD e invita a entender los determinantes de salud de cada una de ellas para, asociándolas con otros ODS como el fin de la pobreza o el hambre, lograr eliminarlas, lo que la OMS ha asumido en su Hoja de Ruta 2021-2030. DNDi será un fiel acompañante en este desafío proporcionando nuevos medicamentos para las enfermedades de los más pobres.
